別記様式 号
年 月 日
日本ＥＲＩ株式会社 殿
依頼者 所又 主たる事務所 所在地
代理者 所又 主たる事務所 所在地
下記 建築物 い 炭素建築物新築等計画に係る技術的審査業務規程第 条に基 き 変更 技術的審査を依頼します こ 依頼書及び添付図書に記載 事項 事実に相 違あ ませ
お 依頼者 当該技術的審査 手続きに関する一切 権限を代理者に委任します
計画を変更する建築物 適合証
．適合証交付番号 第 号
．適合証交付年月日 年 月 日
．適合証を交付した者
．変更 概要
．変更 対象と る認定申請書 申請日 年 月 日
※料金欄
第 号
依頼受理者印 ※受付欄
年 月 日
依頼者 氏名又 名称
代理者 氏名又 名称
記
印
印
炭素建築物新築等計画
変更に係る技術的審査依頼書
別記様式 号
年 月 日
日本ＥＲＩ株式会社 殿
依頼者 所又 主たる事務所 所在地
代理者 所又 主たる事務所 所在地
下記 建築物 い 炭素建築物新築等計画に係る技術的審査業務規程第 条に基 き 変更 技術的審査を依頼します こ 依頼書及び添付図書に記載 事項 事実に相 違あ ませ
お 依頼者 当該技術的審査 手続きに関する一切 権限を代理者に委任します
計画を変更する建築物 適合証
．適合証交付番号 第 号
．適合証交付年月日 年 月 日
．適合証を交付した者
．変更 概要
．変更 対象と る認定申請書 申請日 年 月 日
※料金欄
依頼受理者印
月 日
第 号
印
※受付欄 年
代理者 氏名又 名称 印
記
炭素建築物新築等計画
変更に係る技術的審査依頼書
依頼者 氏名又 名称 印
複数依頼者 概要
依頼者
依頼者
依頼者
依頼者
依頼者 依頼者 所又
主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
依頼者 所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
依頼者 所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
依頼者 所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
炭素建築物新築等計画
変更に係る技術的審査依頼書
複数依頼者
依頼者 所又 主たる事務所 所在地
依頼者 氏名又 名称 印
注意
．依頼者 法人 ある場合に 代表者 氏名を併せ 記載し ください
．依頼者 氏名 法人にあ そ 代表者 氏名 記載を自署 行う場合におい 押印を省略する こと きます
